Hospital demanda en foro federal a ASES por disparidad en reembolsos 

La demanda surge como respuesta a la entrada en vigor, este enero, del sistema de pagos basado en Grupos de Diagnóstico Relacionados (APR-DRG, en inglés). Según la institución, esta metodología de facturación impone tarifas de reembolso que discriminan contra PHG, en comparación con otros hospitales de la zona metropolitana, lo que representa un golpe directo a su capacidad operativa.

“Nuestra prioridad es, y siempre será, la salud de nuestros pacientes. Sin embargo, no podemos permitir la aplicación de una fórmula de pagos que carece de justificación actuarial y que nos coloca en una desventaja punitiva frente a otras instituciones”, leen parte de los planteamientos de PHG.

En el recurso legal, el hospital proyecta una pérdida de ingresos de aproximadamente $636,000 por cada 200 pacientes atendidos bajo el Plan Vital. La administración sostiene que ASES utilizó datos históricos no actualizados de los años 2021 a 2023, período en el que la participación de la institución en el plan gubernamental era mínima.

Según la tercera versión de un desglose de tarifas bases que publicó la ASES, el PHG obtuvo una tasa base de $4,953.69 contra un promedio de $6,518.61 de reembolsos a nivel isla. Otras instituciones reciben una tasa base superior por servicios médicos idénticos.

Más allá del impacto financiero, PHG advirtió que, de no corregirse estas tarifas, la institución se vería obligada a evaluar la reducción de servicios críticos, lo que afectaría directamente el acceso a la salud de miles de beneficiarios de Medicaid en la región que dependen del Plan Vital.

A través de esta acción judicial, el PHG solicita al Tribunal una orden de injunction permanente para prohibir que ASES continúe con la aplicación de tarifas establecidas en diciembre de 2025. El objetivo es obligar a la agencia a realizar un cálculo justo, constitucional y cónsono con la Ley de Medicaid, que incluya una compensación retroactiva por las pérdidas sufridas desde el inicio del año.

Metro Puerto Rico solicitó una reacción a ASES, pero declinaron al cierre de esta edición.