Aseguradoras bajo Vital acumulan deudas de $8.8 millones a Centro Médico 

En la segunda vista pública de la Resolución del Senado 431, que investiga la implementación de $19 mil millones en fondos federales para el Programa Medicaid, el presidente de la Comisión de Salud, Juan Oscar Morales Rodríguez, desglosó las cantidades adeudadas por First Medical, Triple S, MMM y Plan de Salud Menonita (PSM).

Según datos que proveyó el director ejecutivo de ASEM, Regino Colón Alsina, al senador, PSM debe $811,000; First Medical, $2.6 millones, pero $2,049,000 supera los 121 días desde que se reclamó; MMM, $2.12 millones, y $1,121,000 del total supera el ciclo de pago; y Triple S, $3.2 millones, de los que $941,000 también pasan el período de reclamaciones.

Las portavoces de las aseguradoras justificaron posibles retrasos en pagos a ASEM, y a otras instituciones hospitalarias públicas y privadas, por facturaciones incompletas cuando se entregan dentro del período de 90 días que deben facturar. Si faltan datos como códigos de diagnósticos o el identificador nacional de proveedores (NPI, en inglés), la reclamación entraría a un período de ajuste, que aplaza más el proceso de pago por alrededor de 20 días, dijo Wildalis Serra Ortiz, directora de Política Pública y Asuntos Gubernamentales de Triple S.

Solange De Lahongrais, presidenta de MMM Multihealth, por su parte, destacó que comúnmente se clasifican cuentas “corrientes” como deuda, pero estas son aquellas que superan los 90 días. “Siempre va a haber cantidad de dinero pendiente de pago porque están corriendo en procesos regulares de pago”, planteó la ejecutiva, quien mencionó que los procesos de facturación en hospitales son más complejos que con proveedores y no están actualizados.

Morales Rodríguez relató que, esta mañana, más de 125 proveedores de salud mental bajo el Plan Vital de Triple S denunciaron retrasos en pagos; altos procesos burocráticos, como voluminosos requerimientos de información, y poca claridad protocolar. Serra Ortiz no pudo proveer explicación porque desconocía de los casos.

Asimismo, cuando el presidente de la comisión preguntó por el cumplimiento con una carta normativa de la Administración de Seguros de Salud (ASES) que exigió pago adelantado a hospitales, todas alegaron que lo ejecutan, salvo MMM. Su presidenta apuntó a una atropellada implementación del sistema de pago Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG, en inglés).

Este método requiere más documentación que no necesariamente todo hospital está equipado para operacionalizar. “Hay hospitales que las manejan bien, otros que la presentación de expedientes no se está dando con rapidez”, señaló De Lahongrais.

Por otra parte, en cuanto a la fiscalización a las aseguradoras, la presidenta de MMM, quien también preside la Asociación de Productos de Medicare y Medicare Advantage (MMAPA, en inglés), apuntó que ASES necesita mayores recursos y personal para ejecutar auditorías.

Aunque la última inspección clínica fue el año pasado, según Jessica Losa Robles, vicepresidenta de Asuntos Regulatorios de First Medical, la corporación pública subcontrata empresas para realizar auditorías financieras. (En las vistas de transición de gobierno, la ex directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, confirmó que no habían hecho auditorías en propiedad desde 2017).

Si bien Serra Ortiz mencionó que las aseguradoras hacen auditorías internas, el senador recalcó que ha criticado ese esfuerzo por falta de transparencia, y este criticó también que, aunque la empresa genere cientos de documentos, no son auditados por el Área de Cumplimiento de ASES.

“La Administración de Seguros de Salud no tiene una regulación con ustedes como debe ser”, sostuvo Morales Rodríguez.

El personal de esa división de ASES, opinaron algunas de las ejecutivas, también debe estar ampliamente capacitado para saber qué analizar.

Otro asunto en el que se ha visto poco rendimiento es el sistema de credencialización que lanzó la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) hace tres años para centralizar la expedición de esos documentos. Según las ejecutivas, la plataforma, a veces, está fuera de servicio por meses o impedía que el proveedor completara unos campos a llenar.

También sucede, por ejemplo, que un proveedor registrado en el Sistema de Información de Gestión de Medicaid (MMIS, en inglés) tenga más de un identificador por instalación donde provea servicio. Es decir, un médico puede tener un NPI en el hospital donde tiene privilegio y otro para su oficina médica, según medidas de integridad establecidas por ese sistema.

Nanette Dumont López, vicepresidenta ejecutiva de PSM, apostó a la educación al proveedor para que conozca cómo funciona el repositorio y que sepa cuáles son las relaciones contractuales con el hospital.

Las ejecutivas de las aseguradoras acordaron entregar, en cinco días, al Senado cuántas querellas han recibido por falta de pagos de proveedores por los últimos tres años y a cuánto asciende la cuantía de esos pagos atrasados, entre otras peticiones de información.

Joaquín A. Rosado Lebrón cubre salud para Metro Puerto Rico a través del programa Report for America.