¿Una máquina puede decidir tu reclamación? Senado evalúa freno al uso de IA en aseguradoras 

La Comisión de Desarrollo Económico, Pequeños Negocios, Banca, Comercio, Seguros y Cooperativismo celebró una vista pública sobre el Proyecto del Senado 1226, que crearía la Ley de Transparencia y Supervisión en el Uso de la Inteligencia Artificial en las Reclamaciones de Seguros.

Uno de los principales señalamientos durante la audiencia surgió de la propia Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), que reconoció que existen aseguradoras que ya utilizan herramientas de inteligencia artificial, aunque al momento no cuenta con información detallada sobre cuántas compañías las emplean ni cuáles sistemas utilizan.

Del Valle planteó que ese requisito podría incorporarse mediante una enmienda al proyecto y señaló que, mientras se completa el trámite legislativo, la oficina podría atender el asunto mediante una carta normativa.

La medida busca establecer que algoritmos, sistemas de IA o herramientas de aprendizaje automático puedan utilizarse como apoyo en la evaluación de reclamaciones, pero que no tengan la última palabra en determinaciones adversas sin que medie la intervención de una persona cualificada.

“La inteligencia artificial puede realizar un análisis inicial o formular una recomendación, pero la determinación final tiene que ser revisada y validada por un profesional humano cualificado”, expuso Del Valle.

La OCS favoreció el proyecto con enmiendas y propuso ampliar su alcance más allá de las reclamaciones para incluir otros usos de inteligencia artificial durante el ciclo de vida de un seguro, como la clasificación de riesgos, fijación de tarifas, emisión y administración de pólizas, detección de fraude, investigación de reclamaciones y servicio al consumidor.

La oficina hizo referencia al modelo aprobado en 2023 por la National Association of Insurance Commissioners para regular el uso de sistemas de IA por parte de las aseguradoras.

ASES respalda revisión humana

La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) también favoreció la legislación.

Su director ejecutivo, Carlos Santiago Rosario, sostuvo que la inteligencia artificial puede servir para agilizar aprobaciones, clasificar casos, extraer información de expedientes médicos y verificar documentos, pero planteó que no debe utilizarse por sí sola para restringir cubiertas o emitir una denegación definitiva.

Según Santiago Rosario, cualquier recomendación adversa producida por un algoritmo debe ser evaluada individualmente por un profesional de la salud cualificado.Explicó, además, que el Plan Vital ya está sujeto a requisitos federales que establecen intervención humana con pericia clínica en apelaciones y revisiones de determinaciones adversas.

Hospitales piden ampliar las protecciones

La Asociación de Hospitales de Puerto Rico también respaldó el proyecto, aunque solicitó fortalecer sus disposiciones.

Eduardo Fantauzzi planteó que la legislación debe incluir expresamente decisiones relacionadas con autorizaciones previas y revisiones concurrentes o retrospectivas, además de definir qué se considerará una “intervención humana significativa”.

La organización recomendó, además, exigir que se divulgue qué sistema automatizado fue utilizado, crear un registro de estas tecnologías y otorgar a la Oficina del Comisionado de Seguros recursos para auditarlas.

“Ningún paciente debe perder acceso a cuidado médico, ni ningún hospital debe ver denegado el pago por servicios médicamente necesarios, como resultado de una decisión tomada exclusiva o predominantemente por una máquina”, sostuvo Fantauzzi.

Aseguradoras objetan el proyecto

La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE), por su parte, no favoreció la medida en su redacción actual.

Su directora ejecutiva, Iraelia Pernas, argumentó que el proyecto establece obligaciones excesivas, duplica disposiciones regulatorias existentes y podría afectar la eficiencia, innovación y competitividad del sector.

“Entendemos que el Proyecto del Senado 1226 impone obligaciones excesivas, duplica requisitos regulatorios existentes, parte de premisas que no reflejan la realidad operacional del sector”, expresó.

Pernas indicó, no obstante, que la organización continuará evaluando las recomendaciones relacionadas con la legislación.

Moran sostuvo que presentó la medida ante la ausencia de legislación específica en Puerto Rico que establezca cómo debe manejarse el uso de inteligencia artificial en este tipo de decisiones.

De aprobarse, la propuesta insertaría por primera vez en el Código de Seguros disposiciones específicas dirigidas al uso de algoritmos e inteligencia artificial y establecería como principio que, cuando una reclamación pueda terminar perjudicando al asegurado, la decisión final no recaiga exclusivamente en una máquina.