Una aseguradora “ha verbalizado” la posibilidad de cancelar contrato con ASES 

Una de las cuatro aseguradoras bajo el Plan de Salud del Gobierno, conocido como Plan Vital, le verbalizó a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) la posibilidad de rescindir el contrato por inconformidad con primas asignadas.

La directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, sostuvo en una segunda vista de transición que una aseguradora, que no fue nombrada, refiere vía carta a un derecho de terminación en el contrato.

“Por lo menos en los últimos dos años que yo tenga conocimiento y recuerde, en las últimas dos negociaciones — la pasada y esta — envían una carta haciendo referencia al derecho que ellos tienen de contrato de terminación y su pauta ha sido que envían esa carta proforma, diciéndole al programa que si no llegan a términos razonables para ellos, pueden desistir. [...] El contrato lo permite”, constató, a preguntas de la licenciada Verónica Ferraiuoli Hornedo, miembro del comité de transición entrante.

Rosario Serrano explicó que las primas se estiman de manera global con un análisis actuarial del mercado, contrario a como se hacía previamente en la Reforma, que era mediante negociaciones directas con la aseguradora.

“Si una aseguradora entiende que la prima no es suficiente para ellos, hay una información que miramos primero para ver si fue una particularidad, porque quizás no está haciendo buen manejo de cuidado coordinado o si en realidad hay problema en el mercado y la prima está insuficiente”, aclaró.

“Ninguna ha hecho una afirmación formal por escrito que ha decidido salir del plan”, recordó.

La ASES compareció a la vista junto a representantes del Programa Medicaid, en la que el comité entrante indagó sobre otras negociaciones y reclamaciones pendientes con aseguradoras médicas y discrepancias entre sistemas con información de beneficiarios.

Aunque la mayor parte de la vista fue pública, ciertos temas como el estatus de las negociaciones se discutieron en una vista ejecutiva, por lo que no se transmitió y, posteriormente, no se ofrecieron detalles. “Hay datos que son confidenciales que pueden afectar negociaciones y no debe ser público”, según el presidente del comité entrante, Ramón Luis Rivera.

“Lo que nos concentramos fue en saber por dónde iban las negociaciones porque cuando usted entra en un proceso de negociación, pues se fijan primas, se establecen reglas de juego. Puede que, de momento, a alguna aseguradora no le interese continuar. Todo ese tipo de detalles para que la nueva administración tuviese un cuadro mucho más claro”, expresó el también alcalde del municipio de Bayamón.

Incierta la cantidad de reclamaciones de aseguradoras a ASES

Ferraiuoli Hornedo también mencionó en la vista que dos aseguradoras, que tampoco fueron identificadas, le notificaron de discrepancias entre beneficiarios cobijados bajo ambas, que suman $70 millones.

“Parece que existe un desfase en ciertos beneficiarios que aparecen en los récords de ASES y de Salud bajo un plan médico. Se le paga la prima a ese plan médico, pero el beneficiario en realidad está recibiendo servicios de otro plan”, explicó.

La diferencia se atribuyó al sistema de manejo de datos implementado en mayo en Medicaid, conocido como MMIS, que tiene diferentes módulos de integridad de pagos. “Parece que había algunas discrepancias entre ciertos datos que entraban del PBM (administradora de beneficios de medicamentos), de ASES, de la oficina de Medicaid y de los proveedores”, amplió Ferraiuoli Hornedo.

La licenciada sostuvo en la vista, y luego por separado, que los fondos son “transparentes” para ASES, pues cuando los datos sean reconciliados (pasan por un proceso que corrige errores y valida datos), se le solicita a una aseguradora que se devuelvan los fondos a la otra.

“La situación ocurriría a nivel de proveedor, porque las aseguradoras entonces tienen que ir al proveedor a recobrar y también para pagar. [...] El problema es que todavía no sabemos cuántas de esas reclamaciones en realidad corresponden y cuántas no, [así] que sabremos cuál va a ser el efecto de esto en los próximos años, cuando finalmente se reconcilie y podamos saber exactamente dónde cae quién”.

Joaquín A. Rosado Lebrón cubre salud para Metro Puerto Rico a través del programa Report for America.